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FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION OBLIGATOIRE
Inscription définitive après réception du paiement.
Choisissez vos dates :
Mercredi 22 octobre 2025 (35€)
ENFANT
Nom de famille de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
*
required
N° de sécurité social qui couvre l'enfant
Prénom de l'enfant
Sexe * :
Masculin
Féminin
Nom et numéro du contrat d'assurance qui couvre l'enfant
FICHE SANITAIRE
Vaccin DT Polio (diphtérie, tétanos, poliomyélite )
*
required
Vaccin BCG
Vaccin pneumocoque
*
required
Vaccin ROR (rougeole, rubéole, oreillons)
*
required
Maladie
Rubéole
Varicelle
Angine
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
Scalartine
Allergies
Asthme
Médicamenteuse
Alimentaire
Autres (préciser dans observations)
Vaccin (Coqueluche,Méningites Haemophilus influenzae type b)
*
required
Vaccin Hépatite B
Observations diverses (médicales, régimes, handicap, etc...)
AUTORISATION
Autorisaton parentale : J'autorise mon fils, ma fille à participer aux activités de BEEZOU vacances. Aussi, je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Enfin, j'atteste que mon enfant s'engage à respecter les règles de vie de BEEZOU vacances.
Droit à l'image : Dans le cadre de son fonctionnement, BEEZOU vacances est amené à réaliser des photos souvenirs, et pour son fonctionnement. Certains de ces supports informationnels (panneaux, présentoirs, site internet...) peuvent être visibles du grand public. Cette autorisation est valable du 1er janvier au 31 décembre sur les périodes d'inscription de votre enfant.
Autorisation d'hospitalisation : J'autorise le responsable du centre à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Autorisation de sortie : J'autorise mon enfant à quitter le site BEEZOU Vacances seul.
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant (Nom/Prénom/Téléphone)
RESPONSABLE 1 DE L'ENFANT
Nom :
Prénom :
Adresse
Ville
Code postal/ZIP
Pays
Pays
Téléphone portable
Téléphone fixe
E-mail du responsable légal 1
RESPONSABLE 2 DE L'ENFANT
Nom :
Prénom :
Adresse
Ville
Code postal/ZIP
Pays
Pays
Téléphone portable
Téléphone fixe
E-mail du responsable légal 2
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente consultables ci-dessous et les accepter sans réserves (réservation validée après réception du paiement)
Sélectionnez un élément (€)
*
Stage 1 journée - € 35
Stage 3 jours - € 110
Stage 5 jours - € 190
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